Informations du vendeur(se)

Informations du client

* Prénom et nom du client / ou personne contact

Entreprise (s'il y a lieu)

* Adresse postale

Appartement

* Ville

* Province

* Code postal

Autre adresse pour facturation (s'il y a lieu)

* Téléphone principal

Téléphone cellulaire

Téléphone (autre)

* E-mail du client (obligatoire) / Svp bien le reconfirmer avec le client

* Statut

* Origine de l'appel

Informations du service Internet d'Xplornet

* Technologie

* Forfait

Promotion autre que sur la mensualité

* Frais d'installation ($)

Promotion sur les frais d'installation ($)

Technologie 2

Forfait 2

Promotion autre que sur la mensualité 2

Frais d'installation 2 ($)

Promotion sur les frais d'installation 2 ($)

* Contrat (années)

* Prélèvements discutés

* Routeur

Informations du service téléphonique d'Xplornet

Forfait

Promotion

Frais d'activation

Frais d'installation

Activation discutée

Formulaire de transfert discuté

Informations du service de télévision Shaw Direct

* Forfait

Option Sport

Options Chaînes spécialisées À la carte (ou voir feuille de choix)

Promotion

Super Écran

Récepteur 600

Récepteur 800

Récepteur 630 réusiné

Récepteur 830

Crédit des récepteurs à l'achat

Crédit des récepteurs sur mensualité ($)

Récepteur appartenant au client (nombre de fils, si applicable)

* Multiswitch

FRM - Frais de récepteurs multiples s'appliquent

* Frais d'installation supplémentaire sur la mensualité ($)

Promotion autre que sur la mensualité 2

Rendez-vous

* Date du rendez-vous

Frais de kilométrage (si applicable) - à payer maintenant

No de confirmation du paiement

* Frais à payer à l'installation (ou maintenant)

No de confirmation du paiement

* MRC

Sous-traitant (si applicable)